Heparina

• A heparina é um polissacarídeo capaz de ligar-se ao anticoagulante endógeno antitrombina III
• Com isso, inibe as vias comum e intrínseca da coagulação, alargando, especialmente, o PTTa.
  • Este teste é utilizado como parâmetro para o controle da anticoagulação pela heparina não fracionada.
• O TP (INR) pode ou não alargar:
  • Algumas tromboplastinas utilizadas neste teste contêm substâncias neutralizadoras da heparina...
• Heparina Não Fracionada (HNF)
  • Pool de fragmentos polissacarídeos de diversos tamanhos e pesos moleculares, com uma média entre 4.000 e 16.000 dáltons.
  • É perfeitamente capaz de inativar a trombina (IIa) e o fator Xa, na presença da antitrombina III.
  • Para que haja inibição da trombina, a molécula de heparina precisa envolver todo o complexo antitrombina III-trombina, sendo necessário, portanto, um tamanho acima de 6.000 dáltons.
  • Por outro lado, para inativar o fator Xa, basta que o polissacarídeo se ligue à antitrombina III, sem a necessidade de envolver todo o complexo.
• A Heparina de Baixo Peso Molecular (HBPM)
  • Preparado de polissacarídeos menores, com um peso médio entre 4.000 e 5.000 dáltons.
  • Por isso, esta forma de heparina inibe fortemente o fator Xa e fracamente a trombina.
  • Enquanto a relação da atividade anti-Xa/antitrombina é de 1:1 com a HNF, chega a 4:1 com a HBPM.
  • Pela fraca inibição antitrombina, a HBPM frequentemente não alarga o PTTa (o alargamento deste teste necessita no caso da inibição de vários fatores da via comum e intrínseca, quando o grau de inibição é leve a moderado).
• Como a ligação proteica é desprezível com a HBPM, não há necessidade de se monitorar o PTTa quando esta forma de heparina é escolhida (até porque este teste costuma não se alterar).
• Os efeitos adversos da heparina são:
  • Sangramento
  • Trombocitopenia imunesteoporose (uso crônico), pela ativação de osteoclastos
  • Outros efeitos (urticária, broncospasmo, elevação das transaminases, etc.).
• A HBPM tem uma chance menor de trombocitopenia e de osteoporose, mas também pode provocar estas complicações...
• O tratamento da hemorragia por heparina começa com a suspensão de sua infusão.
  • Se o sangramento for leve, essa medida é suficiente, pois a meia-vida da heparina é curta (0,5-1h).
  • Se o sangramento for moderado ou grave, administra-se protamina, o seu antídoto específico.
    • A dose de protamina dependerá do tempo transcorrido desde a última dose de heparina...

Cúmarinicos (warfarin)

• O warfarin (Marevan) é o principal anticoagulante oral cúmarinico
• É o método mais prático e mais barato de garantir anticoagulação plena em longo prazo.
• Os anticoagulantes cumarínicos devem sua ação à habilidade de antagonizar a função de cofator da vitamina K, inibindo a reação de gamacarboxilação dependente da vitamina K para síntese hepática dos fatores II, VII, IX e X.
• Os anticoagulantes endógenos proteína C e proteína S também precisam dessa reação para sua síntese e, portanto, também ficam depletados pelo uso de cumarínicos.
• Dos acima, o fator VII e a proteína C são os de menor meia-vida plasmática (5-7h), tornando-se depletados nas primeiras 24-48h do uso cumarínico.
• A indicação é todo paciente com risco aumentado de trombose
• Isso explica dois conceitos importantes:
  • O TP (INR) é o primeiro exame a se alterar, já que mede a via extrínseca, dependente do fator VII;
  • Nas primeiras 48h de uso, o cumarínico pode ter efeito pró-coagulante, piorando a trombose.
• A INR é o padrão pelo qual a atividade anticoagulante da varfarina é monitorada.
  • A INR corrige variações que ocorrem com diferentes reagentes da tromboplastina usados para realizar testes em varias instituições.
• O objetivo do tratamento com varfarina é:
  • INR de 2-3 para a maioria das indicações
  • INR de 3-4 nos casos de maior risco tromboembólico, como as próteses valvares metálicas em posição mitral.