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Fisiologia

REMIT

Fases da resposta ao estresse cirúrgico

O estresse metabólico, ao qual qualquer indivíduo é submetido em todo contexto de insulto, seja ele traumático ou cirúrgico, respeita um padrão de resposta fisiológico. No contexto do trauma, entende-se que a resposta ao estresse é, em sua maioria, dividida em três fases de elevada importância:

Fase de refluxo (EBB): nessa fase, temos um quadro hipodinâmico, no qual o corpo humano limita a perda sanguínea e reduz a perfusão aos órgãos periféricos dando preferência aos órgãos vitais.
Fase de fluxo (Flow): já nessa outra fase, temos um estado hiperdinâmico, no qual há aumento do fluxo sanguíneo, com objetivo de remoção das escórias e permitir a chegada de nutrientes para reparação de eventuais lesões.
Fase de recuperação (anabólica): essa última fase é o processo pelo qual o ser humano passa para retorno ao seu nível anterior ao trauma.

Fase EBB

Curta duração: dura de 1 até 3 dias do insulto traumático ou cirúrgico.
Há elevação de hormônios que terão como função aumento da glicemia: catecolaminas, cortisol, glucagon.
Vasoconstrição e aumento da resistência vascular periférica, gerando diminuição do débito cardíaco.

Fase Flow

Pode durar até 8 semanas em insultos mais graves ou mais importantes.
Aumento da temperatura corporal pelo estado hipermetabólico constituído.
Balanço nitrogenado negativo, com perda proteica acentuada.
Aumento da retenção hídrica por efeito secundário ao aumento de hormônios como aldosterona e hormônio antidiurético (ADH).

Resposta endocrinologica, metabolica e imunologica ao trauma

Metabolica

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Prioriza a lipolise em vez da proteolise
Cerebro consome corpo cetonico

Endocrina

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Imunologica

IL4 e IL10

Tem ação antiinflmatoria para equilibrar a resposta

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Dor → endocrina

Características Básicas da REMIT

Perda de células corporais

Lise do protoplasma celular: o trauma gera perda de estrutura física e de sangue, logo, destruição celular/tissular.
Perda de eletrólitos intracelulares: lise do protoplasma gera perda de eletrólitos intracelular, como K que tem uma maior concentração intracelular do que extracelular.
Balanço nitrogenado negativo: Nitrogênio proteico é utilizado para função plástica de renovação e crescimento, o balanço é sempre positivo. Nas fases iniciais do trauma esse balanço é negativo, pois esse nitrogênio é usado para combustão e não para síntese proteica, o que dificulta o processo de cicatrização e anabolismo.
Incapacidade de síntese proteica: pelos motivos citados acima.
Aumento da Xantinúria: decorre do catabolismo proteico, isto é, indica aumento do consumo de proteína.

Conservação de liquido extracelular

Redução absoluta na excreção de Na: a eliminação de sódio implica na eliminação de água, então todas as reações que implicam na eliminação de sódio são revertidas pelo organismo ou são eventualmente diminuídas no sentido de tentar preservar água. Ocorre também redução do teor de Na na saliva e no suor.
Redução do [Na+] urinário.
Incapacidade relativa da excreção de NaHCO.
Acidúria.
Aumento da reabsorção de Na+ no íleo distal

Alteração nas fontes de energia

Discreta hiperglicemia/hipoinsulinemia: hipoinsulinemia mantem a hiperglicemia por conta da diminuição da perfusão → metabolismo anaeróbico.
Gliconeogênese: mobilização de proteína muscular.
Elevação de catecolaminas: hipermetabolismo.
Elevação de ácidos graxos plasmáticos livres: transformação do tecido adiposo.
Redução do quociente respiratório para oxigenação de gorduras.

Alteração na regulação da neutralidade

É efetuada através dos rins e dos pulmões.
Tendência inicial a alcalose: magnitude do trauma vence a capacidade de resposta do organismo. (Lembre-se da sequência O H A H).: Oxidação do citrato transfundido (transformado em bicarbonato); redução de íons Hidrogênio: hiperventilação → excreção aumentada de COAldosteronismo pós traumático: sistema renina-angiotensina-aldosterona; Hiperventilação.

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Cicatrização em cirurgia e Linhas de força da pele

Tipos de feridas

Agudas
- São aquelas em que o processo de cicatrização ocorre de maneira organizada. Ao final bom resultado estético.
Crônicas
- Caracterizam-se por um processo cicatricial que acontece de forma desordenada, estacionando na fase inflamatória.

Fases

Fase inflamatória
- Conhecida como fase reativa, é a etapa inicial do processo de cicatrização, em que ocorrem hemostasia e inflamação.
- A primeira resposta à lesão tecidual é a vasoconsrtrição, provocada pela liberação de troboxanos e de prostaglandinas.
- Plaquetas aderem ao Colágeno exposto e fatores teciduais ativam o processo de agregação plaquetária.
- Citocinas como TNF alfa, fibronectina, interleucina 1, e fator de crescimento derivado de plaquetas ativam a diapedese dos neutrófilos deslocados para a ferida são responsáveis pela fagocitose de debris e bactérias.
- Esta fase dura de 3 a 5 dias.
Fase proliferativa:
- Esta fase dura de 4 a 14 dias e se inicia quando se resolvem a hemostasia e a inflamação.
- É a fase de reparo da ferida, através de angiogênese, fibroplasia e epitelização.
- Baixa concetração de oxigênio e elevados níveis de lactato na ferida, caracterizam tecido mal perfundido, estimulam a produção de fatores angiogênicos, estimuldas pelo TNF alfa.
- Simultaneamente ocorre a fibroplasia e a formação de matriz, que desempenha papel importante na formação do tecido de granulação(coleção de fibroblastos, fibrina, células inflamatórias e componentes neovasculares como a fibronectina, as glicosaminoglicanas e o colágeno.
- O fibroblasto produz elastina, fibronectina, glicosaminoglicana e proteases, estas responsáveis pelo desbridamento e remodelamento fisiológico.
Fase de Remodelação:
- Conhecida como fase de maturação, nesta fase há contração da ferida e redução da cicatriz.
- Os fibroblastos continuam a síntese de colágeno durante 4 a 5 semanas. Entretanto, existe renovação de colágeno na ferida por um período de até 1 ano.
- Com o passar do tempo o colágeno imaturo é substituído por colágeno tipo I, havendo rápido aumento da resistência da ferida.. Esta fase dura de 18 meses a 24 meses.

Tipos de Cicatrização

Primário
- Ou primeira intensão, ocorre nas feridas que são primariamente fechadas, por meio de sutura , colocação de enxertos ou retalhos.
Secundário
- Fechamento por segunda intensão.
- Não há fechamento ativo, geralmente em decorrência de infecção.
- Haverá epitelização e contração da ferida.
Terciário

Tipos de cicatrizes

Cicatriz atrófica
Cicatriz hipertrófica
Quelóide:
Cicatriz normal ou Normotrófica

Fatores que interferem na cicatrização

Linhas de Força da Pele/ Langer

As linhas de Langer ou de Clivagem são linhas “ imaginárias” que correspondem a orientação natural das fibras de colágeno da derme. Em geral elas se apresentam paralelamente às fibras dos nossos músculos e estão espalhadas por todo corpo, incluindo a face.

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