Prontuário

• O prontuário médico é o principal documento que orienta médicos e outros profissionais na prestação de cuidados de saúde.
• Sem ele, a continuidade no atendimento e tratamento fica comprometida, dada a falta de informações básicas a respeito do paciente.
• Também dificulta a organização dos dados das pessoas atendidas, já que, nesse caso, cada consulta, exame e procedimento seria arquivado separadamente.
• Prontuário médico é um conjunto de documentos que mostra o histórico de atendimentos de saúde de um paciente.
• Atestados, laudos de exames e prescrições médicas são exemplos de registros que devem ficar arquivados no prontuário médico.
• Pouco tempo atrás, a maioria dos registros era feita em papel, o que dificultava a sua atualização e manuseio.

Evolução Médica

• Um dos documentos que compõe o prontuário médico)
• Data e hora,
• Nome,
• localização do paciente(3.2 enfermaria 3 leito 2),
• Situação do pac. ex.: 2º PO de apendicectomia, 3ºDI de pneumonia,3º DI de antibiótico(Nome do antibiótico) etc.
• Queixas do paciente(dor, insônia, tremor, diarréia, constipação, etc.),
• Ectoscopia(mucosas, edemas, coloração e etc.),
• Exame de Aparelhos(ACV, AR),
• Exame do Abdomem(Fláscido, dilatado, protuso, com dor, sem dor á palpação superficial e profunda,Tenso e etc.),
• Ferida Cirúrgica (limpa e seca, secretante(secreção hialina, sero-sanguinolenta, sanguinolenta, purulenta).
• A parte final da evolução deve constar o plano(planejamento) para o paciente, quais medidas a ser tomadas. Neste tópico coloca todas as mudanças que serão feitas, ex.: retirada ou introdução de antibióticos, solicitação de exames, pedido de parecer, retirada ou colocação de sondas(SNG,SNE, Sonda vesical) etc..
  • Exemplo: se não vou mudar nada na prescrição:
    • Plano: Manter conduta.
• Se na minha evolução acho que o paciente esta bem.
  • Plano: Alta Hospitalar com orientação e receita.
• Se preciso de um parecer.
  • Plano: Parecer do cardiologista, etc.
• Se preciso da ajuda do fisioterapeuta:
  • Plano: Fisioterapia respiratória e motora.
• Exemplo
  • 10/03/21 – 7:40 H -JSA, 23anos, enfermaria 3 leito 2, no 2ºDPO de apendicectomia por incisão de Davis, 3ºD de antibiótico(Ampicilina+Subactram), com queixa de dor na incisão cirúrgica, e insônia, relata liberação de flatos, nega evacuação. Apresenta mucosas hipocoradas +/4,sem icterícia, desidratado ++/4, sem edemas e com febre(38ºC).ACV RCR2T, bulhas normofonéticas, sem sopros,FC100 bpm, PA 120/80 mmhg. AR estertores em ambas as bases, demais áreas limpas.
  • Abdômen: flácido e com dor somente a palpação profunda próximo a incisão cirúrgica. A ferida cirúrgica apresenta-se limpa e seca.
  • Plano:1- Fisioterapia respiratória e motora;2- aumentar a oferta de líquido;3-RX de tórax em AP e Perfil; 4-prescrever Ansiolítico(Diazepan 5 mg).

Prescrição Médica

• Compõe o prontuário Médico

• Existem dois tipos de prescrição médica: ambulatorial (receita simples) e hospitalar.

  • A prescrição médica hospitalar é um documento com todas as condutas que o médico deve passar para um paciente (exceto solicitações de exames, estes devem ser solicitados em formulário próprio).
  • A partir do momento em que ele é internado ou mesmo em observação no Pronto Socorro deverá ser prescrito.

• A prescrição é um documento médico-legal onde lista as condutas que foram tomadas e as que serão tomadas para uma recuperação da saúde do enfermo(paciente), ela é o ordenamento de condutas, é uma ordem médica.

• Esta ordem médica deve ser escrita em português em letra legível e se possível digitalizada, pois não pode, e não deve suscitar dúvidas no seu entendimento.

• Esta ordem médica é prescrita todos os dias pela manhã, sendo que perde o seu valor, de acordo com as normas internas de cada hospital, sendo que alguns nosocômios estipulam que a prescrição deve ser feita até as 9;00h e outros até as 12;00 h, sendo esta decisão da diretoria de cada estabelecimento.

• Ordenamento por Tópicos

  1. Dieta(dieta zero, dieta líquida, dieta liquido-pastosa, dieta pastosa, dieta livre) dieta enteral, dieta Parenteral, dieta hiperproteica, hipercalórica, sem resíduos.
  2. Hidratação(Soro Fisiológico, Soro Glicosado, Ringer Lactado, e etc.).
  3. Antibiótico( neste tópico pode ser um ou mais antibióticos).
  4. Analgesia(tratamento da dor conforme a escala de dor).
  5. Prevenção da Emese(neste tópico trata a náusea e o vômito).
  6. Proteção Gástrica( usa um bloqueador de bomba de prótons ou um bloqueador H2, Ex.: omeprazol, pantoprazol, Ranitidina).
  7. Tratamento das comorbidades(diabetes, ICC, lúpus, HAS).
  8. Cuidados(neste tópico faz a prevenção medicamentosa da TVP, ordena os curativos, fisioterapias e etc.
  9. Sinais Vitais(neste tópico encerra a prescrição)

• Exemplo

  1-Dieta oral de prova(liquida).

  2-Ringer lactato 2000ml EV 40 gtas/min.

  3-Ampicilina+Subactan 1/2 gr diluído em 100 ml de SF correr EV em 30 min. de 6/6 horas.

  4-Dipirona 500mg/ml 1 ampola diluída em 10 ml de SF ou H2O destilada EV de 6/6 horas.

  5-Tenoxican 20 mg 1 ampola diluída em 20 ml de SF ou H2O destilada EV as 8h(1x ao dia).

  6-Ondacetrona 4mg/ml 1 ampola diluída em 10 ml de SF ou H2O destilada EV de 8/8 horas.

  7-Omeprazol 40 mg 1 amp. Diluida em 10 ml de SF EV pela manhã ( 8h).

  8-Fisioterapia respiratória e motora

  9-Curativo diário

  10-Retirar SNG e sonda Vesical

  11-Sinais vitais de 6/6h

• Exemplo

  1. Dieta oral liquido pastosa para DM.
  2. Soro fisiológico 2000 ml Ev 28 gts/min
  3. Metronidazol (Flagil)500 mg 1 frasco(100ml) Ev correr em 30 min. De 8/8 h.
  4. Ceftriaxona 1gr(Rocefin) 1 frasco ampola diluído em 50 ml de Soro Fisiológico correr EV em 30 min. de 12/12 horas.
  5. Dipirona 500mg/ml 1 ampola de 2 ml diluído em 10 ml de SF EV de 6/6h.
  6. Tramadol 50mg/ml 1 ampola de 2ml diluído em 100 ml de SF correr EV em 30 min. De 8/8 h.
  7. Ondacetrona (Nausedron) 4mg/ml 1 ampola de 2ml diluído em 10 ml de SF EV de 8/8h.
  8. Pantoprazol 40 mg 1 ampola diluída em 10 ml de SF Ev pela manhã (as 8 h.)
  • Insulina NPH(35 UI 24 h) aplicar 20 ui subcutânea as 8h e 15 ui as 20 horas.
  • Insulina Regular sub-cutanêa conforme resultado da glicemia capilar após café, almoço e jantar. Seguir esquema:
    • Até 160mg = 0 ui
    • De161 a 200mg = 2ui
    • De 201 à 240mg = 4 ui
    • De 241 à 280mg = 6 ui
    • De 281 à 300mg = 8 ui
    • Acima de 301 chamar o médico plantonista.
  1. Fisioterapia respiratória e motora 1 x ao dia.
  2. Curativo 2x ao dia.
  3. Sinais vitais de 6/6 h

Hidratação

• A hidratação pode ser feita de várias formas:
• A forma clássica é gotas/minuto, onde pego o volume calculado em 24 horas e calculo quantas gotas vai pingar por minuto em 24 horas para correr todo aquele volume necessário.
• Existem várias formulas para fazer o cálculo.
• Tem um macete rápido que eu uso: Cada 500 ml corre 7 gts por minuto em 24 horas. Então se eu tenho 2500 ml, eu tenho 5x500 ml, então 5x7=35 gts/min.
• Se meu volume for de 3000 ml, eu tenho 6x 500ml, então 6x7=42 gts/min.
• Se meu volume for 1500 ml, eu tenho 3x500 ml, então 3x7=21 gts/min.

• Uma outra forma é dividir o volume por etapas:
  • Exemplo: Se eu tenho 2500 ml de volume posso dividir em 5 etapas de 500ml, vai dar um soro de 500ml a cada 4 horas e meia.
  • Se meu volume for de 3000 ml, dá 6 etapas de 500ml, ou seja correr 500ml de 4/4 horas.
  • Penso que se eu já passar da forma clássica , facilita para os nossos colegas da enfermagem, pois de qualquer forma eles acabam tendo que converter em gota/min.