Entrevista: entender que cada paciente tem sua subjetividade e suas diferenças.
Capacidade de ouvir :o que a pessoa está dizendo e a história (entender o processo de adoecimento-como a pessoa se porta).
Privacidade: geográfica ou psicológica.
Ambiente sem barulho, sem objeto de distração, confortável, etc. Humanização do ambiente.
Comunicação: dirigir a pessoa pelo nome, e fazer silêncio para prestar atenção, para não interromper o paciente. Ao final, fazer uma revisão, além de corrigir ou acrescentar.
Registro em prontuário: comprova. De forma cuidadosa, técnica e profissional. História clínica com o exame físico
História clínica: identificação, queixa principal, história da doença atual, interrogatório sintomatológico, antecedentes-hábitos de vida = descrição do relato
Exame físico: geral, cabeça e pescoço, respiratório-cardiovascular, abdominal-geniturinário, neurológico-osteoarticular, psiquiátrico = descrição dos achados clínicos Pode ter: exames complementares.= hipótese diagnostica e depois a conduta.
Identificação: Identificar o paciente, se tem características e fatores pré-dispostos para a doença.
Pode ser em tópicos ou descrito.
Queixa principal: O que fez o paciente vir e há quanto tempo?
Sinal: podemos ver e mensurar.
Sintoma: ele refere/relata mas não podemos ver e mensurar (ex: ver a dor).
Síndrome: sinal + sintoma.
Historia da doença atual:
A história da doença atual (HDA) é um registro cronológico e detalhado do motivo que levou o paciente a procurar assistência médica, desde o seu início até a data atual. A HDA, abreviatura já consagrada no linguajar médico, é a parte principal da anamnese e costuma ser a chave mestra para chegar ao diagnóstico. Algumas histórias são simples e curtas, constituídas de poucos sintomas, facilmente dispostos em ordem cronológica e cujas relações entre si aparecem sem dificuldade. Outras histórias são longas, complexas e compostas de inúmeros sintomas cujas inter-relações não são fáceis de se encontrar. Normas fundamentais para se obter uma HDA