Insuficiência adrenal

• Primária (doença de Addison)
  • Destruição do córtex adrenal ou falência metabólica na produção hormonal
    • Pouco frequente
    • É mais encontrada em mulheres, na proporção de 2,6:1, sendo habitualmente diagnosticada entre 20-40 anos.
• Secundária
  • Deficiência na produção de ACTH pela hipófise

Etiologias

Manifestações clinicas

• Doença de Addison

  • Refletem a deficiência de:

    • Glicocorticoides
      • Astenia, perda de peso, anorexia, náuseas e vômitos, hipotensão arterial, etc.),
    • Mineralocorticoides
      • Avidez por sal, hipovolemia, hipotensão, hipotensão ortostática, hiponatremia, hipercalemia e acidose metabólica leve)
    • Androgênios adrenais
      • Redução da pilificação axilar e corporal em mulheres)

    

    • Hiperpigmentação cutâneo-mucosa
      • Excesso de ACTH, β-lipotrofina e β-MSH, todos componentes da macromolécula pró-opiomelanocortina (POMC)
    • Anormalidades da função gastrointestinal
      • Manifestações iniciais.
      • Náuseas, vômitos, anorexia com perda ponderal e dor abdominal são os principais achados.
    • Sintomas psiquiátricos, como depressão, psicose, alteração de memória e confusão mental, podem estar presentes.
• Insuficiência adrenal secundária
  • O quadro semelhante à doença de Addison, porém NÃO há :
    • Hiperpigmentação (o ACTH está reduzido)
    • Hipercalemia
      • A secreção de mineralocorticoides (aldosterona)geralmente é normal
      • Casos de evolução crônica, pode haver deficiência de mineralocorticoides na insuficiência adrenal secundária,
    • O ACTH também desempenha algum papel no trofismo da camada glomerulosa.
  • A hiponatremia pode existir pelo hipocortisolismo.

Laboratorio

• Doença de Addison

  • Inespecífico auxilia muito na suspeita diagnóstica.
  • Hiponatremia + hipercalemia + tendência à hipoglicemia,
    • A hipoglicemia, embora não seja muito comum, pode acometer indivíduos durante jejum prolongado, ou intercorrências como náuseas/vômitos e infecção.
  • Anemia normocítica normocrômica, eosinofilia, basofilia, linfocitose relativa e discreta neutropenia.

  

<aside> 💡 Crise adrenal aguda ou crise addisoniana

• Estado de insuficiência adrenal aguda que pode ocorrer em pacientes com doença de Addison expostos ao estresse de infecções, cirurgia ou desidratação (por privação de sal, diarreia ou vômitos),
  • Falta do diagnóstico prévio da doença
  • Ajuste inadequado das doses do glicocorticoide necessário para essas situações.
• Febre alta (do hipocortisolismo), anorexia, náuseas, vômitos, dor abdominal de forte intensidade (pseudo-abdome agudo), fraqueza, apatia, depressão, confusão mental (podendo evoluir e chegar ao coma), hipotensão e choque.
• A hiperpigmentação, quando presente, nos facilita o diagnóstico.
• Uremia, hiponatremia, hipercalemia (se houver hipoaldosteronismo), linfocitose, eosinofilia, basofilia e hipoglicemia.
• A hipercalcemia, por razões desconhecidas, pode estar presente em 10-20% dos casos. </aside>

Diagnostico

1. Cortisol
   • Primeiro exame a ser solicitado.
     • Um valor do cortisol plasmático às oito horas da manhã menor do que 10 μg/dl é muito sugestivo, e um valor inferior a 3-5 μg/dl é quase patognomônico de insuficiência adrenal, enquanto um cortisol superior a 18-20 μg/dl torna o diagnóstico bastante improvável.
     • Níveis intermediários não possibilitam a definição da reserva adrenal
       • Necessária a realização do teste de estímulo com ACTH (teste da cortrosina).
2. Teste da cortrosina
   • Administração de um ACTH humano sintético (cortrosina ou cosintropina), na dose de 250 μg por via IM ou IV, seguida da dosagem do cortisol sérico após 30 e 60 minutos.
     • Pode ser realizado a qualquer hora do dia.
   • Um pico de cortisol ≤ 18-20 μg/dl confirma o diagnóstico de insuficiência adrenal, que pode ser primária ou secundária com atrofia adrenal, dúvida esta resolvida pela dosagem do ACTH plasmático.
   • Uma resposta normal (pico de cortisol > 18-20 μg/dl) exclui tanto a insuficiência adrenal primária como a franca insuficiência adrenal secundária com atrofia adrenal.
     • Não descarta, contudo, a possibilidade de insuficiência adrenal secundária sem atrofia da glândula (deficiência parcial de ACTH).
   • O teste da cortrosina não se faz necessário para os casos em que o cortisol basal já está baixo o suficiente (< 3-5 μg/dl, dependendo da bibliografia usada) para fornecer o diagnóstico de insuficiência adrenal.
   • Outro teste que pode ajudar na diferenciação entre causas primárias e secundárias é o teste de tolerância à insulina (ITT).
3. ACTH plasmático
   • Na doença de Addison, este hormônio caracteristicamente excede o limite superior do normal (VR 10-60 pg/ml) e usualmente está acima de 200 pg/ml.
   • A elevação dos níveis é precoce, podendo estar presente em uma fase em que as adrenais ainda respondam normalmente ao teste de estímulo com ACTH, ou seja, a dosagem do ACTH plasmático poderia servir como um importante screening para insuficiência adrenal primária...
   • Na insuficiência adrenal secundária, o ACTH encontra-se baixo ou normal.
   • Se teste da estimulação rápida com ACTH: negativo e ACTH plasmático: normal → Insuficiência adrenal secundária sem atrofia da glândula (deficiência parcial de ACTH).
   • Em casos clinicamente suspeitos, vale a pena solicitar exames que testam diretamente a capacidade hipofisária de secretar ACTH. Vejamos quais são estes exames...
     • Teste de tolerância à insulina
       • Dosagem do cortisol basal, 30 a 60 minutos após a administração da insulina regular na dose de 0,05 U/kg por via venosa.
         • Hipoglicemia induz uma resposta de estresse do sistema nervoso central, aumenta a liberação do CRH e, consequentemente, a secreção de ACTH e cortisol.
         • A resposta normal do cortisol plasmático é um incremento > 8 mg/dl e um pico > 18 mg/dl.
         • Uma resposta do cortisol normal exclui insuficiência adrenal e baixa reserva pituitária.
         • É necessário que a glicemia caia para menos de 40 mg/dl para uma interpretação adequada do teste.
     • Teste do glucagon:
       • Administra-se 1 mg de glucagon (em pacientes obesos 1,5 mg) por via SC.
       • Depois o cortisol é dosado com 0, 90, 120, 150, 180 e 240 minutos.
       • Os critérios para a resposta do cortisol são os mesmos esperados com o teste de tolerância à insulina, porém, por se tratar de um estímulo menos potente, está mais sujeito a produzir resultados equivocados.
     • Teste de metirapona:
       • A metirapona bloqueia a síntese do cortisol, inibindo a enzima 11-β-hidroxilase, que converte o 11-desoxicortisol em cortisol.
       • Isso estimula a secreção do ACTH que, por sua vez, estimula a secreção do 11-desoxicortisol, assim como a concentração urinária dos 17-hidroxicorticosteroides.
       • Administra-se 30 mg/kg à meia-noite e dosa-se o 11-desoxicortisol e ACTH na manhã seguinte.
       • Uma resposta normal consiste em um nível de 11-desoxicor tisol > 7 mcg/dl e um ACTH > 100 pg/ml.
       • Valores menores confirmam a insuficiência adrenocortical.

• Pode-se realizar a dosagem de anticorpos Anticórtex Adrenal (ACA), que podem ser encontrados em 60-80% dos pacientes com doença de Addison autoimune.
  • A enzima 21-hidroxilase parece ser o principal antígeno reconhecido pelos ACA.
• A imagem das adrenais, preferencialmente por TC, pode revelar dados sugestivos como glândulas de tamanho normal ou reduzido no caso de doença autoimune, adrenais aumentadas podendo apresentar calcificações nas etiologias infecciosas (ex.: tuberculose), além de poder revelar a presença de hemorragias, tumores primários e metástases.

Tratamento