PACIENTE COMPARECE AO SERVIÇO COM HISTÓRIA DE ____________________. REFERE INÍCIO HÁ __________ COM EVOLUÇÃO ____________________________ RELATA ______________________________, ASSOCIADO A _____________________ NEGA __________________________. FEZ USO DE ___________________.TABAGISMO? ETILISMO?
NEGA FEBRE, EMESE, DIARREIA, ALTERAÇÕES URINARIAS, DISURIA, HEMATURIA, CEFALEIA, TOSSE, NAUSEAS, DOR TORÁCICA, DISPNEIA, ALTERAÇÃO VISUAL, TABAGISMO, ETILISMO.
E: LOTE, BEG, ACIANOTICA, ANICTERICA, HIDRATADA, CORADA, EUPNEICA EM AA. AR: MVUA SEM RA ACV: RCR 2T BNF ABD: RHA+, TIMPANICO, INDOLOR A PALPAÇAO, NAO PALPO MASSAS OU VISCEROMEGALIAS. SEM SINAIS DE PERITONITE. MMII: SEM EDEMA. SEM SINAIS DE TVP, PULSOS PALPAVEIS E SIMETRICOS NEURO: ECG 15. PUPILAS ISOCORICAS E FOTORREAGENTES. MIMICA FACIAL PRESERVADA. FORÇAS PRESERVADAS EM MMSS E MMII.
OROFARINGE SEM ALTERAÇÕES.
E: LOTE, BEG, ACIANOTICO, ANICTERICO, HIDRATADO, CORADO, EUPNEICO EM AA. ACV: RCR 2T BNF AR:MVUA SEM RA ABD: RHA+, TIMPANICO, INDOLOR A PALPAÇAO, NAO PALPO MASSAS OU VISCEROMEGALIAS. SEM SINAIS DE PERITONITE. MMII: SEM EDEMA. SEM SINAIS DE TVP, PULSOS PALPAVEIS E SIMETRICOS NEURO: ECG 15.PUPILAS ISOCORICAS E FOTORREAGENTES. MIMICA FACIAL PRESERVADA. FORÇAS PRESERVADAS EM MMSS E MMII.
OROFARINGE SEM ALTERAÇOES.
FOI REALIZADO O CHAMADO DO PACIENTE PELO NOME EM TRÊS OPORTUNIDADES DISTINTAS, SEM OBTER RESPOSTA EM NENHUMA DELAS. APÓS AS TENTATIVAS DE CHAMADA, FOI EFETUADA BUSCA ATIVA NAS DEPENDÊNCIAS DO SERVIÇO , PORÉM O PACIENTE NÃO FOI LOCALIZADO OU NÃO RESPONDEU AS TENTATIVAS DE CONTATO.