Nome

Dados de identificação

• Gênero
• Idade
• Estado civil
• Nível de escolaridade
• Profissão
• Naturalidade
• Procedencia
• Religião
• Mora com quem?
• Filhos?

Data da internação atual e tipo de internação

Queixa principal/Motivo da internação

História da Moléstia Atual

• Qual foi o motivo da internação? e como ocorreu?
• Como o paciente está agora?

História Psiquiátrica Prévia

• Padrão de uso de drogas, como usa? quando comecou etc.
• Internações anteriores