• As síndromes psicóticas caracterizam-se por experiências como alucinações e delírios, desorganização marcante do pensamento e/ou do comportamento ou comportamento catatônico. Experiência intensa de estar sendo perseguido ou ameaçado (por pessoas ou forças estranhas), assim como alterações evidentes na vida pessoal, familiar e social, são frequentes nos quadros psicóticos. São condições, de modo geral, de acentuada gravidade
• Não há consenso pleno, entretanto, sobre a definição precisa de “psicose”. Os autores de orientação psicodinâmica, assim como muitos psicólogos clínicos, tendem a dar ênfase à perda de contato com a realidade e/ou a distorções muito marcantes na percepção e na relação com a realidade. O “teste de realidade”, que é a função do ego em avaliar e julgar de modo objetivo o mundo externo, estaria gravemente prejudicada na psicose (tal visão tem origem nas noções de Freud e de Bleuler de esquizofrenia).
• Já os autores de orientação fenomenológica formulam que na psicose ocorrem alterações básicas na estrutura de experiências fundamentais, como as do espaço e do tempo. Há, então, perda de elementos normalmente compartilhados do senso comum (a chamada folk epistemology). Ocorre transformação de como o indivíduo se dirige ao mundo e às pessoas, uma mudança do vetor da intencionalidade.
• Normalmente partimos de nós mesmos para dirigir nossa consciência em direção ao mundo; na psicose, o mundo é que é percebido como se dirigindo ao sujeito. O mundo invade, por assim dizer, a consciência. Há, assim, a chamada inversão do arco intencional da consciência. Na visão fenomenológica, profundas modificações do eu corporal e do senso de agência do self estariam na base da psicose.
• Esse modo de entender o que é psicose, em certo sentido, se contrapõe à orientação da psiquiatria clínica, que dá ênfase à noção de psicose como presença de sintomas psicóticos (delírios, alucinações, desorganizações marcantes de pensamento e comportamento). Tais elementos clínicos são os parâmetros de identificação e diagnóstico de psicoses sugeridos pela Classificação internacional de doenças e problemas relacionados à saúde (CID11) e pelo Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (DSM-5).
• De toda forma, é consensual que pacientes psicóticos geralmente têm insight muito prejudicado (precária consciência da doença) em relação aos seus sintomas e a sua condição clínica geral. Além disso, a condição é um transtorno quase sempre muito grave e profundamente perturbador para o indivíduo e pessoas próximas.

ESQUIZOFRENIA

• A principal forma de psicose ou síndrome psicótica, por sua frequência e sua importância clínica, é, certamente, a esquizofrenia

O conceito de esquizofrenia

• A proposta de se recortar uma entidade nosológica que incluiria formas distintas de “loucura” (paranoide, catatônica e dos jovens ou hebefrênica) foi feita pelo psiquiatra alemão Emil Kraepelin (1856-1926), em 1896, que a nomeou dementia praecox (“dementia” pela noção de que a maior parte dos pacientes teria evolução muito ruim e “praecox” pelo seu início frequente em jovens e adultos jovens). Já o psiquiatra suíço Eugen Bleuler (1857-1939) propôs, em 1911, o termo esquizofrenia, dando ênfase à desarmonia interna do funcionamento mental e à quebra radical do contato com a realidade que ele notava nesse transtorno. Apesar de o surgimento dos antipsicóticos de primeira (anos de 1950) e segunda gerações (anos de 1980 e 1990) ter mudado bastante as possibilidades terapêuticas, alguns elementos clínicos do construto nosológico “esquizofrenia” permanecem com considerável estabilidade (Leme Lopes, 1980) desde Kraepelin e Bleuler até as visões e classificações atuais, como a CID-11 e o DSM-5.
• Entre as mais importantes propostas para conceitualizar o que deve ser compreendido como esquizofrenia estão as noções apresentadas tanto por autores importantes da psicopatologia como pelos sistemas diagnósticos atuais. Essas visões estão apresentadas no Quadro 32.1.

• Os psicopatólogos do fim do século XIX e início do XX distinguiram quatro subtipos de esquizofrenia: a forma paranoide, caracterizada por alucinações e ideias delirantes, principalmente de conteúdo persecutório; a forma catatônica, marcada por alterações motoras, hipertonia, flexibilidade cerácea e alterações da vontade, como negativismo, mutismo e impulsividade; a forma hebefrênica, caracterizada por pensamento desorganizado, comportamento bizarro e afeto marcadamente pueril, infantilizado; e um subtipo dito “simples”, no qual, apesar de faltarem sintomas característicos, seria observado um lento e progressivo empobrecimento psíquico e comportamental, com negligência quanto aos cuidados de si (higiene, roupas, saúde), embotamento afetivo e distanciamento social.
• Entretanto, os subtipos clínicos da esquizofrenia foram abandonados pelos sistemas de classificação atuais (CID-11 e DSM-5), pois não se revelaram suficientemente úteis, pelas seguintes razões (Braff et al., 2013):
  • não são estáveis ao longo do tempo (pacientes com frequência “mudam” de subtipo ao longo dos anos);
  • não predizem padrão de evolução da doença;
  • não predizem resposta a tratamentos farmacológicos ou psicossociais;
  • são muito heterogêneos em relação às bases genéticas e neuronais da esquizofrenia;
  • a delimitação dos subtipos tem sido cada vez menos utilizada em pesquisas.
• Nas últimas décadas, em contraposição à definição de subtipos delimitados, tem-se dado muito mais importância à identificação de conjuntos de sintomas e comportamentos, que podem se combinar de formas muito variadas e heterogêneas, nas diversas fases da esquizofrenia, nas quais preponderariam distintas dimensões sintomatológicas. Seria, então, de interesse “estadiar” a evolução da doença observando-se a progressão e a regressão desses sintomas e dimensões sintomatológicas ao longo do tempo. A seguir, são apresentados os principais grupos de sintomas da esquizofrenia :
  1. Sintomas negativos
  2. Sintomas positivos
  3. Sintomas de desorganização
  4. Sintomas psicomotores/catatonia
  5. Sintomas/prejuízos cognitivos
  6. Sintomas de humor

Sintomas negativos (síndrome negativa ou deficitária)

• Os sintomas negativos das psicoses esquizofrênicas caracterizam-se pela perda de certas funções psíquicas (na esfera da vontade, do pensamento, da linguagem, etc.) e pelo empobrecimento global da vida afetiva, cognitiva e social do indivíduo. Os principais sintomas ditos negativos nas síndromes esquizofrênicas são:
  • Distanciamento e aplainamento afetivo ou afeto embotado, em graus variáveis até, em alguns casos, grave embotamento afetivo; perda da capacidade de se sintonizar afetivamente com as pessoas, de ter e/ou demonstrar ressonância afetiva no contato interpessoal.
  • Um conjunto de alterações que resultam em retração social ou associalidade. Assim, em decorrência de alterações nas esferas afetivas (sobretudo apatia) e volitivas (abulia e redução do “drive”, do impulso para agir socialmente), o indivíduo vai se isolando progressivamente do convívio social, havendo restrição dos interesses.
  • Alogia ou empobrecimento da linguagem e do pensamento, que se constata pela diminuição da fluência verbal e pelo discurso empobrecido.
  • Diminuição da vontade (avolição), que se expressa geralmente por diminuição da iniciativa e por hipopragmatismo, ou seja, dificuldade ou incapacidade de realizar ações, tarefas, trabalhos minimamente organizados que exijam iniciativa, motivação, organização e persistência.
  • Anedonia, diminuição da capacidade de experimentar e sentir prazer. A anedonia na esquizofrenia é distinta daquela experimentada nas depressões, pois, enquanto na esquizofrenia não há evidente desconforto subjetivo com a experiência de anedonia, nos quadros depressivos ela se apresenta marcada por desconforto subjetivo, mais ou menos intenso.
• Busca-se atualmente identificar se os sintomas negativos que o paciente apresenta são primários (decorrentes de forma intrínseca da própria esquizofrenia) ou secundários (decorrentes de efeitos colaterais dos medicamentos antipsicóticos, de depressão ou de privação e isolamento social). Os sintomas negativos podem surgir devido à ação inibitória de sintomas positivos – por exemplo, o indivíduo fica pouco ativo, sem iniciativa, isolado dos outros, pois experimenta delírio ou alucinação que o ameaça e impõe retaliações caso saia de seu isolamento.
• Em decorrência dos sintomas negativos, observa-se, em uma parte das pessoas com esquizofrenia, uma considerável negligência quanto a si mesmo, que se revela pelo descuido e desinteresse para consigo mesmo, com higiene pobre, roupas malcuidadas, descuido da aparência e/ou dos cuidados com a saúde, cabelos sujos, dentes apodrecidos, entre outros aspectos.